LATAM uçağında 100 tonluk kalkış ağırlığı hatası’ kuyruk sürtmesine neden oldu
İtalya’nın Milano Malpensa Havalimanı’nda 9 Temmuz 2024’te meydana gelen LATAM Havayolları’na ait Boeing 777-300ER uçağındaki kuyruk sürtmesi olayına ilişkin nihai soruşturma raporu yayımlandı.
İtalyan Kaza Araştırma Otoritesi tarafından hazırlanan raporda, olayın temel nedeninin, uçuş ekibinin kalkış performans hesaplamalarında gerçek değerden yaklaşık 100 ton daha düşük bir kalkış ağırlığını sisteme girmesi olduğu belirtildi. Rapora göre mürettebat, uçuş yönetim sistemine hatalı ağırlık bilgisi girmesi sonucu, uçağın kalkış hızı ve konfigürasyonunu yanlış hesapladı. Bu durum, kalkış sırasında uçağın olması gerekenden erken rotasyona başlamasına ve kuyruk bölümünün piste sürtmesine yol açtı.
YANLIŞ VERİ MOTOR GÜCÜNÜ AZALTTI
Soruşturma kapsamında yapılan incelemede, uçuş hazırlıkları sırasında eğitmen kaptanın, uçak bilgisayarında görünen brüt ağırlık değerinden taksi için öngörülen yakıt miktarını zihinsel olarak düşmeye çalıştığı ancak bu hesaplamayı yanlış yaptığı tespit edildi. Eğitmen kaptanın 228 bin 800 kilogram olarak ifade ettiği kalkış ağırlığının, gerçekte yaklaşık 328 bin 800 kilogram olduğu belirlendi. Yanlış ağırlık değeri hem tablet üzerinden kullanılan performans hesaplama uygulamasına hem de uçağın uçuş yönetim bilgisayarına aktarıldı.
Bu hatalı verilerle yapılan hesaplamalar sonucunda, uçağa gerçek ağırlığına uygun olmayan bir kalkış konfigürasyonu uygulandı. Kalkış hızlarının olması gerekenden çok daha düşük belirlendiği, motor gücünün ise “assumed temperature” yöntemiyle önemli ölçüde azaltıldığı kaydedildi.
PİLOTLAR SİSTEM İKAZINI DA DİKKATE ALMADI
Raporda, uçuş yönetim bilgisayarının, girilen verilerle uçağın gerçek durumu arasında uyumsuzluk tespit ederek “V-SPEEDS UNAVAILABLE” uyarısı verdiği ancak mürettebatın bu ikazı kritik bir durum olarak değerlendirmediği ve kalkışa devam ettiği ifade edildi.
Kalkış koşusu sırasında uçağın düşük hızda rotasyona başladığı, kısa süre sonra kuyruk sürtmesinin meydana geldiği, maksimum motor gücünün seçilmesinin geciktiği bildirildi. Uçağın pistin sonuna yaklaşık 800 metre kala havalandığı, kalkış sonrası acil durum prosedürlerinin uygulanarak uçağın güvenli şekilde geri dönüp iniş yaptığı belirtildi.
İNSAN VE ORGANİZASYONEL FAKTÖRLER ETKİLİ OLDU
Raporda, olayın meydana gelmesinde insan faktörlerinin önemli rol oynadığı vurgulandı. Eğitmen kaptanın aynı anda birden fazla görevi üstlenmesi, kritik verilerin yüksek sesle söylenmesi nedeniyle bağımsız kontrol mekanizmasının devre dışı kalması ve diğer pilotların uçak tipindeki sınırlı deneyimi, hatanın fark edilmesini zorlaştıran unsurlar arasında gösterildi.
Ayrıca zaman baskısı, operasyonun biyolojik ritim dışı bir zaman diliminde gerçekleştirilmesi ve şirket prosedürlerindeki belirsizliklerin de olaya zemin hazırladığı kaydedildi.
ŞİRKET DE KUSURLU
Kurumsal açıdan bakıldığında, olay tarihinde şirketin kalkış ağırlığının doğrulanmasına yönelik prosedürlerinin yeterince açık olmadığı, performans verilerinin yükleme belgeleriyle sistematik biçimde karşılaştırılmasını zorunlu kılan bir kontrol mekanizmasının bulunmadığı belirtildi.
Raporda, benzer olayların daha önce de yaşandığına dikkat çekilerek, uçak sistemlerinden gelen uyarıların daha açık şekilde yorumlanmasını sağlayacak eğitim ve teknolojik çözümlere ihtiyaç duyulduğu ifade edildi.
‘OLAY ÖNLENEBİLİRDİ’
Soruşturma sonucunda, olayın doğrudan nedeninin ciddi ağırlık verisi hatası olduğu, ancak prosedürel eksiklikler, sistem uyarılarının yanlış değerlendirilmesi ve otomatik kontrol mekanizmalarının yetersizliğinin de kazaya katkı sağladığı vurgulandı. Olayın önlenebilir olduğu belirtilirken, uçuş emniyetini artırmak için eğitim, prosedür ve teknolojik altyapının güçlendirilmesi gerektiği kaydedildi.
